Wirkt Ketamin bei Depressionen? Oder sind die Risiken zu hoch?

Obwohl Antidepressiva eine so häufig verschriebene Medikamentengruppe sind, zeigen Studien, dass ein großer Prozentsatz der Patienten mit Depressionen durch den Gebrauch dieser Medikamente nicht ausreichend entlastet wird. Selbst bei Patienten, die im Laufe der Jahre mehrere verschiedene Arten von Antidepressiva ausprobieren, ist es unwahrscheinlich, dass sich ihre Depressionssymptome signifikant bessern.

Gegenwärtig haben die meisten zugelassenen Medikamente gegen Depressionen ähnliche Wirkmechanismen und ungefähr die gleiche begrenzte Wirksamkeit – ein Medikament namens Ketamin (oder Esketamin), das es seit den 1970er Jahren gibt, aber jetzt auf neue Weise eingesetzt wird, könnte die Art und Weise, wie Depressionen behandelt werden, jedoch für immer verändern. In einem BUSINESS Insider-Bericht vom Mai 2018 hieß es: “Ketamin entwickelt sich zu einem potenziellen neuen Medikament gegen Depressionen – das erste seiner Art seit 35 Jahren”.

In den USA hat die Food and Drug Administration (FDA) Anfang März 2019 Ketamin als verschreibungspflichtiges Medikament zur Behandlung von Depressionen zugelassen. Ketamin wurde als “die erste größere Depressionsbehandlung seit Jahrzehnten in den USA” bezeichnet. Forscher haben auch bei Mäusen Hinweise darauf gefunden, dass Ketamin Veränderungen im Gehirn hervorrufen kann, die für die Aufrechterhaltung der Remission der Depression verantwortlich sind. Man geht davon aus, dass sich diese Wirkungen auf den Menschen übertragen und eine dauerhafte Remission bei Menschen fördern, die zuvor Rückfälle erlitten haben.

Dennoch gibt es immer noch Bedenken darüber, wie Ketamin “off label” verwendet werden darf. Ketamin wird nicht nur legal als Anästhetikum während chirurgischer Eingriffe und jetzt auch als Antidepressivum verwendet, sondern hat in jüngerer Zeit auch als Party-, Club- und Straßendroge an Popularität gewonnen und sich den Ruf erworben, den Konsumenten eine “außerkörperliche Erfahrung” zu bieten.

 

Was ist Ketamin?

Ketamin ist ein von der FDA zugelassenes Anästhetikum, das seit fast 50 Jahren verwendet wird und insgesamt eine sehr sichere Erfolgsbilanz aufweist. Es wurde in den 1960er Jahren entwickelt und 1970 von der FDA erstmals zugelassen. Im Jahr 2019 wurde Ketamin zum ersten Mal offiziell zur Behandlung von Depressionen zugelassen.

Ketamin hat starke anästhetische Wirkungen, weshalb es seit Jahrzehnten bei chirurgischen Eingriffen zur Schmerzlinderung und für verschiedene tierärztliche Zwecke eingesetzt wird. Ketamin gilt als ein NMDA-Rezeptor-Antagonist. Es hat sich gezeigt, dass es geringfügige halluzinogene/psychotomimetische Wirkungen hat, d.h. es führt nicht nur zu einer Schmerzlinderung, sondern auch zu einem milden, kurzen psychotischen Zustand. (1)

Ist Ketamin sicher? Die Weltgesundheitsorganisation betrachtet Ketamin als “Essential Medicine”, und in den USA wird es in großem Umfang Kindern, Erwachsenen und Haustieren vor chirurgischen Eingriffen verabreicht. (2) Ketamin wird auf der ganzen Welt eingesetzt und ist in den meisten Entwicklungsländern eines der wenigen verfügbaren Anästhetika.

 

Ketamin erhält FDA-Zulassung

Da Ketamin seit langem als Anästhesiemittel auf Bundesebene zugelassen ist, dürfen Kliniken das Medikament seit Jahrzehnten legal an Patienten verabreichen, obwohl es bis vor kurzem “0ff-Label” verwendet wurde, wenn es Patienten für andere Erkrankungen, einschließlich Depressionen, verabreicht wurde. Es wird geschätzt, dass bereits vor der Zulassung mindestens 100 Kliniken in den USA Ketamininfusionen an Patienten mit Depressionen und Schmerzzuständen verabreicht haben.

Kalypso Wellness Centers ist zum Beispiel eine Organisation, die Ketamin zur Behandlung von mehr als zwei Dutzend Erkrankungen wie Depressionen, chronischen Schmerzen, Migräne/Kopfschmerzen, Angstzuständen, bipolaren Störungen, PTSD und Entzündungskrankheiten gefördert hat. Laut der Website von Kalypso verfügen ihre Kliniken (die von zertifizierten Anästhesisten und Ärzten für Schmerzmedizin des Board of Directors geleitet werden) über mehr als 50 Jahre Erfahrung und haben mehr als 3.500 Ketamininfusionen verabreicht. Sie geben an, dass ihre Ketaminbehandlungen eine Erfolgsrate von 91 Prozent haben und nur in etwa 5 Prozent der Fälle unerwünschte Reaktionen hervorrufen. (3)

Actify Neurotherapies ist ein weiteres Netzwerk von Kliniken, die das Medikament per intravenöser Injektion anbieten. Es besteht wachsende Besorgnis über Kliniken wie diese, die Ketamin anbieten, obwohl die meisten Anbieter in diesen Kliniken (wie Krankenschwestern oder Arzthelferinnen) nicht qualifiziert sind, die psychische Gesundheitsversorgung ohne weitere Aufsicht allein durchzuführen.

 

Wirkt Ketamin bei Depressionen?

Das ist seit Jahren die große Frage. Esketamin wurde erst vor kurzem zur Behandlung von Depressionen indiziert, da es in der Vergangenheit als Anästhetikum bei chirurgischen Eingriffen eingesetzt wurde, manchmal in Kombination mit muskelrelaxierenden Medikamenten oder anderen Schmerzmitteln/Anästhetika.

Die schmerzstillende Wirkung von Ketamin wirkt durch die Verhinderung der zentralen Sensibilisierung in bestimmten Neuronen sowie durch die Hemmung der Synthese von Stickstoffmonoxid. Ketamin kann auch kardiovaskuläre Veränderungen und Bronchodilatation (Dilatation der Atemwege in der Lunge aufgrund der Entspannung der umgebenden glatten Muskulatur) verursachen.

Es gibt auch Versprechungen, dass Ketamin Menschen helfen kann, die sich nach der Erstbehandlung von einer Depression erholen. Im April 2019 veröffentlichte die Zeitschrift SCIENCE Ergebnisse einer vom National Institute of Mental Health (NIMH) finanzierten Studie, die zeigen, dass ketamininduzierte Veränderungen im Gehirn für die Aufrechterhaltung der Remission von Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Depressionen bei Mäusen verantwortlich zu sein scheinen. Es wird erwartet, dass diese Ergebnisse Forschern helfen werden, Interventionen zu entwickeln, die eine dauerhafte Remission von Depressionen beim Menschen fördern. Ein Ergebnis der Studie war, dass eine Ketaminbehandlung rasch dazu beiträgt, die Konnektivität und Aktivität von Neuronen im präfrontalen Kortex im Gehirn von Mäusen wiederherzustellen, und die Bildung der dendritischen Wirbelsäule erhöht, die den Neuronen hilft, besser zu kommunizieren, was zu einer Beseitigung von Verhaltensweisen im Zusammenhang mit Depressionen führt.

Es gibt Dutzende von freistehenden Kliniken in den USA, die verschiedene “proprietäre Mischungen” von Ketamin off-label für Patienten mit stimmungsbezogenen Zuständen anbieten, die “verzweifelt nach einer wirksamen Therapie suchen und hoffen, dass Ketamin helfen kann”, so ein Artikel, der in STAT NEWS veröffentlicht wurde. (4) Johnson & Johnson ist ein Unternehmen, das sich aktiv um eine nasale Formulierung von Ketamin bemüht und für mehrere klinische Studien bezahlt hat, um die Zulassung zu erhalten.

Ein Nachteil des Einsatzes von Esketamin bei Depressionen oder anderen psychischen Gesundheitsproblemen sind seine hohen Kosten. Es wird üblicherweise über eine Infusion verabreicht, die pro Infusion etwa $495-$570 (oder manchmal mehr) kosten kann, obwohl inzwischen einige Rabattprogramme angeboten werden. Ist Ketamin von der Versicherung gedeckt? In der Regel wurde es bisher nicht bei Depressionen verabreicht, sollte aber in naher

Zukunft, nachdem es die FDA-Zulassung erhalten hat, häufiger verabreicht werden. Wenn ein Medikament “off-label” verwendet wird, müssen die meisten Patienten die Behandlungen aus eigener Tasche bezahlen, was sich bei Behandlungen, die mehrere Monate oder länger dauern, wirklich summieren kann. Die Zulassung dürfte dazu beitragen, dass viel mehr Patienten Ketamin zu vernünftigen Kosten erhalten. Im Moment bezahlen jedoch immer noch viele Patienten für Ketamin aus eigener Tasche, da die generische Version dieses Anästhetikums noch nicht von der FDA zugelassen ist.

 

Wie Ketamin wirkt

Ketamin zur Behandlung von Depressionen hat einen anderen Wirkmechanismus als Standard-Antidepressiva. Bezüglich der Frage, wie Ketamin bei der Bekämpfung von Depressionen hilft, müssen wir noch mehr lernen, aber wir wissen, dass die Medikamente auf mindestens mehrere Arten wirken:

  • es hemmt die serotoninergen Signalwege, was eine Möglichkeit ist, antidepressive Wirkungen auszuüben
  • interagiert mit N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren, Opioidrezeptoren und monoaminergen Rezeptoren
  • beeinflusst Kalziumionenkanäle (es interagiert nicht mit GABA-Rezeptoren im Gegensatz zu vielen anderen Anästhesiemitteln) (5)

Laut Kalypso Wellness Clinics “funktioniert es, indem es die Nerven ‘zurücksetzt’ und das Wachstum der Nervenbahnen auslöst. Es ist auch ein sehr wirkungsvolles entzündungshemmendes Medikament, daher hilft es bei beiden Hauptschmerzarten (Nervenschmerzen und Entzündungsschmerzen)”.

Was sagt uns die bisherige Forschung über die Wirksamkeit von Ketamin bei Depressionen?

  • Das Medikament wirkt in der Regel schnell (manchmal innerhalb von Stunden), kann eine starke Wirkung haben und gibt sogar Patienten Hoffnung, bei denen mit anderen Antidepressiva keine Besserung eingetreten ist. Ketamin kann auch Personen helfen, die unter schweren Depressionen und Selbstmordgedanken leiden.
  • Die Ergebnisse einer klinischen Studie mit der Nasenspray-Formulierung des Medikaments deuten darauf hin, dass die Formel von den Patienten gut vertragen wird und mit lang anhaltenden Verbesserungen der depressiven Symptome verbunden ist.
  • Im Jahr 2016 verlieh die FDA dem Medikament Esketamin, einem Antidepressivum mit denselben Wirkungen wie Ketamin, das von Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson hergestellt wird, den Status “Breakthrough Therapy Designation”. Damit sollte das Potenzial des Medikaments als Behandlung für Patienten mit schweren depressiven Störungen, bei denen ein unmittelbares Suizidrisiko besteht, hervorgehoben werden. (7) In der Pressemitteilung des Unternehmens aus dem Jahr 2016 hieß es: “Im Falle einer Genehmigung durch die FDA wäre Esketamin einer der ersten neuen Ansätze zur Behandlung einer schweren depressiven Erkrankung, die Patienten in den letzten 50 Jahren zur Verfügung stehen”. Ein großer Vorteil von Esketamin wird darin bestehen, dass es als Nasenspray eingenommen wird, wodurch Infusionen überflüssig werden.
  • Im Jahr 2019 wurde Janssens Produkt namens Spravato, das Ketaminmoleküle enthält, offiziell von der FDA zugelassen.
  • Daten aus Janssens klinischen Ketamin-Studien deuten darauf hin, dass Patienten mit einer der am schwierigsten zu behandelnden Formen der Depression (bekannt als therapieresistente Depression) das Medikament im Durchschnitt gut vertragen und über mehr als 11 Monate hinweg eine nachhaltige Besserung der depressiven Symptome erfahren.
  • Esketamin hat sich auch deshalb als wertvoll erwiesen, weil es innerhalb von Tagen wirkt, und nicht erst nach den 4-8 Wochen, die die meisten Antidepressiva normalerweise benötigen, um zu wirken. (8)
  • In jeder von Janssen eingereichten Studie wurden alle Patienten mit einem neuen Antidepressivum behandelt und erhielten einen Monat lang eine Kur mit Esketamin oder ein Placebo. Die Patienten, die Esketamin einnahmen, schnitten statistisch besser ab als diejenigen, die ein Placebo erhielten, als sie einen Depressionstest zur Messung ihrer Symptome durchführten. In zwei anderen Studien zeigte das Medikament jedoch keine bessere statistische Leistung als die Placebo-Behandlung. Die FDA entschied sich dennoch dafür, Esketamin zuzulassen und sich darauf zu konzentrieren, zu untersuchen, wie es sich bei Menschen mit behandlungsresistenten Depressionen, die bei der Einnahme des Medikaments gut abschnitten, auf einen Rückfall auswirkte. Eine Studie ergab, dass etwa ein Viertel (25 Prozent) der Probanden bei der Einnahme von Esketamin einen Rückfall erleiden, verglichen mit 45 Prozent der Probanden, die das Placebo-Spray erhielten.

 

Ketamin-Infusionen

In der Vergangenheit wurde Ketamin in der Regel als Infusion oder intravenös über eine Nadel verabreicht. Infusionen dauern in der Regel etwa 45-60 Minuten. Die meisten Patienten erhalten 10 Infusionen im Laufe von etwa 10 Wochen, wobei häufigere Infusionen in den ersten Wochen verabreicht werden.

Während einer Ketamininfusion können die Patienten unter anderem folgende Symptome verspüren: Desorientierung, Schwebegefühl, Rauschgefühle, lebhafteres Sehen von Lichtern oder Farben, verschwommenes Sehen oder Kribbeln in Zehen, Lippen und Mund. Diese Symptome beginnen in der Regel etwa 20 Minuten nach Beginn der Infusion und klingen etwa 10-15 Minuten nach Beendigung der Infusion ab. Ketamininfusionen werden als entspannend beschrieben und erfordern in der Regel, dass sich der Patient bequem in einer entspannten Position hinlegt, in der sich sein Körper entspannen kann.

Vor der Zulassung der nasalen Formel bedeutete die Tatsache, dass Ketamin gespritzt werden musste, dass es viel schwieriger war, Ketamin zu erhalten und regelmäßig einzunehmen als eine typische Antidepressivumspille. Zusammen mit den hohen Kosten war dies ein großer Nachteil der kontinuierlichen Einnahme von Ketamin bei Erkrankungen wie Depressionen oder Schmerzbehandlung.

 

Ketamin-Dosierung

Die “optimale Dosis” von Ketamin wird noch untersucht. Gegenwärtig besteht das Ziel darin, für einzelne Patienten eine Dosis zu finden, die antidepressive Wirkungen hat, aber keine Abhängigkeit oder unerwünschte Nebenwirkungen verursacht.

  • In Studien hat sich gezeigt, dass Ketamin dazu beiträgt, Depressionssymptome selbst dann zu verringern, wenn es in kleinen Mengen verwendet wird, z.B. in Konzentrationen, die zehnmal niedriger sind als die Menge, die für ein Anästhetikum erforderlich wäre.
  • Ketamin wird schnell resorbiert und ist hoch bioverfügbar. Es wird relativ schnell über Urin, Galle und Kot ausgeschieden.
  • Die empfohlene Kur für das neu zugelassene Medikament Spravato ist zweimal wöchentlich, vier Wochen lang, mit Auffrischungen nach Bedarf, in einigen Fällen zusammen mit anderen häufig verwendeten oralen Antidepressiva.
  • Die Zulassung der FDA verlangt, dass Spravato in einer Arztpraxis oder Klinik eingenommen wird, wobei die Patienten mindestens zwei Stunden lang überwacht werden müssen. Die Erfahrung der Patienten muss in ein Register eingetragen werden. Die Patienten werden auch angewiesen, am Tag der Behandlung nicht Auto zu fahren.

Berichte zeigen, dass es derzeit Inkonsistenzen in der Dosierung und Häufigkeit von Ketamininfusionen gibt, die Patienten, insbesondere Patienten mit Depressionen, empfohlen werden. Die meisten Kliniken empfehlen Dosierungen, die sehr niedrig sind und als subanästhetisch angesehen werden, was bedeutet, dass nur ein Bruchteil der Dosis, die ein Patient im Krankenhaus für eine Operation erhalten würde, zur Behandlung von Depressionen verabreicht wird. Da es jedoch keine von der FDA festgelegte oder genehmigte Standarddosis gibt, kann die Begegnung mit einem unerfahrenen Arzt, der Ketamin anbietet, mit Risiken verbunden sein.

Wenn ein Patient mit einer Depression andere Medikamente (Antidepressiva) zur Bewältigung seiner Erkrankung einnimmt, kann Ketamin zusätzlich zu diesen Medikamenten verabreicht werden, ersetzt sie aber nicht unbedingt. Es ist Sache des einzelnen Patienten und seines Arztes, festzustellen, ob die aktuellen Medikamente noch benötigt werden.

 

Risiken und Nebenwirkungen

Im Allgemeinen ist Esketamin weltweit weit verbreitet, wurde seit den 1960er Jahren umfassend untersucht und ist in der Regel gut verträglich. Dennoch sind Nebenwirkungen von Ketamin möglich, insbesondere wenn es illegal und in hohen Dosen eingenommen wird.

Kritiker warnen davor, dass Ketamin für den Einsatz bei Depressionen und ähnlichen Erkrankungen nicht ausreichend untersucht wurde. Es ist zudem mit hohen Kosten verbunden, die für viele Patienten ein Hindernis darstellen. Es besteht auch die Sorge, dass der Off-Label-Gebrauch von Ketamin nicht angemessen überwacht wird und dass wir nicht genug über das Suchtpotenzial wissen.

Es ist möglich, dass sich eine Esketamin-Toleranz entwickeln kann, insbesondere wenn es sehr häufig oder über einen längeren Zeitraum angewendet wird. Es ist auch wichtig, darauf hinzuweisen, dass Ketamin nicht die einzige Quelle für die psychiatrische Versorgung von Patienten mit Depressionen werden soll; eine Therapie und die Zusammenarbeit mit einer Fachperson wird nach wie vor empfohlen. Wenn Sie eine Klinik in der Hoffnung besuchen, Ketamin zu erhalten, ist es wichtig, dass Sie eine Klinik mit qualifiziertem Pflegepersonal wählen. Viele, die in diesen Kliniken arbeiten, sind nicht für den Umgang mit Patienten mit einem Risiko für Verhaltensauffälligkeiten ausgebildet und sind keine Ärzte.

Die langfristige Einnahme von Ketamin ist möglicherweise nicht sicher. Studien im Zusammenhang mit der Blockierung von NMDA-Rezeptoren haben eine Zunahme der Apoptose (Zelltod) im sich entwickelnden Gehirn gezeigt, was zu kognitiven Defiziten führt, wenn Ketamin länger als drei Stunden eingenommen wird.

Ketamin verändert auch die Stimmung; es ist eine psychedelische Droge, die bei Menschen leichte Halluzinationen hervorruft, und es wurde von einigen “schlechten Trips” berichtet. Während die meisten Menschen der Meinung sind, dass Ketamin eine beruhigende oder sogar “spirituelle Wirkung” hat, werden einige nach dem Konsum der Droge ängstlich und fühlen sich sehr “berührungslos”. (6)

Bei der Einnahme einer Straßen-/Partydroge wurde Esketamin aufgrund seiner Fähigkeit, die Opfer zu betäuben und zu entmündigen, zur Begehung sexueller Übergriffe eingesetzt. Daher halten einige Ketamin für eine “Date-Rape”-Droge und warnen davor, dass seine Verteilung strenger kontrolliert werden sollte. Es gibt auch Berichte über Nebenwirkungen von Ketamin, wenn es in hohen Dosen verwendet wird:

  • Blutiges Pipi
  • Blässe
  • Verschwommene Sicht
  • Brustschmerzen und Kurzatmigkeit
  • Verwirrung
  • Krämpfe
  • Probleme beim Schlucken
  • Schwindel und Ohnmachtsanfälle
  • Unregelmäßige Herzschläge
  • Nesselsucht, Juckreiz, Hautausschlag
  • Wahnvorstellungen
  • Ungewöhnliche Müdigkeit oder Schwäche
  • und andere

Ab Dezember 2015 empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO), Ketamin NICHT unter internationale Kontrolle zu stellen, nachdem sie zu dem Schluss gekommen ist, dass Ketaminmissbrauch keine globale Bedrohung der öffentlichen Gesundheit darstellt und dass der medizinische Nutzen von Ketamin den potenziellen Schaden durch den Freizeitkonsum bei weitem überwiegt.

Die WHO stellt fest, dass Ketamin eines der wenigen Anästhetika und Schmerzmittel ist, die in weiten Teilen der Entwicklungsländer zur Verfügung stehen, und dass “eine internationale Kontrolle von Ketamin den Zugang zu lebensnotwendigen und Notfall-Operationen einschränken könnte, was in Ländern, in denen es keine erschwinglichen Alternativen gibt, eine Krise der öffentlichen Gesundheit darstellen würde”.

 

Schlussbemerkungen

  • Ketamin ist ein von der FDA zugelassenes Anästhetikum, das seit fast 50 Jahren verwendet wird. In letzter Zeit haben sich Studien auch auf den potenziellen Einsatz von Esketamin als therapeutisches Mittel zur Behandlung von Depressionen und Selbstmordgedanken konzentriert. Im Jahr 2019 genehmigte die FDA Ketamin zur Behandlung von Depressionen.
  • Die Ergebnisse bisher durchgeführter Studien scheinen im Hinblick auf die Anwendung von Ketamin bei Depressionen hoffnungsvoll zu sein, aber wir brauchen noch mehr Forschung, um seine Wirksamkeit und Sicherheit zu bestätigen. Es gibt noch keine etablierte optimale Ketamin-Dosierung zur Behandlung von Depressionen, da es bisher nur wenige Studien gibt.
  • Insgesamt scheint Ketamin gut verträglich und sicher zu sein, doch können bei Infusionen Ketamin-Nebenwirkungen auftreten, die in der Regel nach Beendigung der Infusion nachlassen. Zu den Nebenwirkungen können gehören: Gefühl der Berührungslosigkeit, Angstzustände, Desorientierung, Schwebegefühl, Rauschgefühle, lebhafteres Sehen von Licht oder Farben, verschwommenes Sehen oder Kribbeln in Zehen, Lippen und Mund.
  • Im Zusammenhang mit Esketamin sind einige Risiken zu beachten, z.B. die Möglichkeit eines “schlechten Trips” und der illegale Gebrauch von Ketamin, der zu Halluzinationen und sogar zu sexuellen Übergriffen führen kann.